]> 000112021/2NUMÉRO ONSSNOSSRegistrationNbr 000122021/2NOTION CURATELLETrusteeship 000142021/2NUMÉRO D'ENTREPRISECompanyID 000232021/2NUMÉRO DE SUITE PERSONNE PHYSIQUENaturalPersonSequenceNbr 000242021/2NUMÉRO D'IDENTIFICATION DE LA SÉCURITÉ SOCIALE - NISSINSS 000252021/2NOM DU TRAVAILLEURWorkerName 000262021/2PRÉNOM DU TRAVAILLEURWorkerFirstName 000272021/2INITIALE DU DEUXIÈME PRÉNOM DU TRAVAILLEURWorkerInitial 000282021/2DATE DE NAISSANCE DU TRAVAILLEURWorkerBirthdate 000292021/2SEXE DU TRAVAILLEURWorkerSex 000302021/2RUE DU TRAVAILLEURWorkerStreet 000312021/2NUMÉRO DE L'ADRESSE DU TRAVAILLEURWorkerHouseNbr 000322021/2BOÎTE AUX LETTRES DU TRAVAILLEURWorkerPostBox 000332021/2CODE POSTAL DU TRAVAILLEURWorkerZIPCode 000342021/2COMMUNE DU TRAVAILLEURWorkerCity 000352021/2CODE PAYS DU TRAVAILLEURWorkerCountry 000362021/2CATÉGORIE DE L'EMPLOYEUREmployerClass 000372021/2CODE TRAVAILLEURWorkerCode 000422021/2NUMÉRO D'IDENTIFICATION DE L'UNITÉ LOCALELocalUnitID 000442021/2DATE DE DÉBUT DE L'OCCUPATIONOccupationStartingDate 000452021/2DATE DE FIN DE L'OCCUPATIONOccupationEndingDate 000462021/2NUMÉRO DE COMMISSION PARITAIREJointCommissionNbr 000472021/2NOMBRE DE JOURS PAR SEMAINE DU RÉGIME DE TRAVAILWorkingDaysSystem 000482021/2NOMBRE MOYEN D'HEURES PAR SEMAINE DU TRAVAILLEURMeanWorkingHours 000492021/2NOMBRE MOYEN D'HEURES PAR SEMAINE DE LA PERSONNE DE RÉFÉRENCERefMeanWorkingHours 000502021/2TYPE DU CONTRATContractType 000532021/2STATUT DU TRAVAILLEURWorkerStatus 000542021/2NOTION PENSIONNÉRetired 000552021/2TYPE D'APPRENTISSAGEApprenticeship 000562021/2MODE DE RÉMUNÉRATIONRemunMethod 001102021/2STATUT DE L'ATTESTATIONAttestationStatus 001112021/2VALEUR CORRESPONDANT AU CODE PRIME DE FIN D'ANNÉEEndYearBonusValue 001122021/2NOMBRE D'HEURES CORRESPONDANT AU CODE PRIME DE FIN D'ANNÉEEndYearBonusHours 001182021/2CODE DE LA MUTUALITÉMutualityCode 001192021/2NATIONALITÉ DU TRAVAILLEURNationality 001282021/2DATE DE REPRISE DU TRAVAILWorkRecoveryDate 001312021/2NUMÉRO D'ENTREPRISE UTILISATRICEUsingEmployerCompanyID 001532021/2DÉNOMINATION DE L'ENTREPRISE UTILISATRICEUsingEmployerName 001542021/2NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA VICTIMEVictimPhoneNumber 001562021/2CHOIX DE LA LANGUE DU PDFLanguageCodePdf 001572021/2DÉNOMINATION DE L'EMPLOYEUREmployerDenomination 001672021/2NUMÉRO DE LA CARTE D'IDENTITÉ SOCIALESIS 001682021/2COMMUNE - LIEU DE NAISSANCE DU TRAVAILLEURWorkerBirthplace 001692021/2CODE PAYS DU LIEU DE NAISSANCE DU TRAVAILLEURWorkerBirthplaceCountry 001892021/2UNITÉ DE TEMPS DE LA RÉMUNÉRATIONRemunerationTimeUnit 001902021/2CYCLECycle 001912021/2MONTANT DE BASE DE LA RÉMUNÉRATIONRemunerationBasisAmount 001922021/2MONTANT DE BASE DE LA RÉMUNÉRATION POUR LES TRAVAILLEURS PAYÉS À L'HEUREPieceTaskServicesCommissionRemunerationBasisAmount 002182021/2DATE DE CRÉATION DU FORMULAIREFormCreationDate 002212021/2TYPE DE LA RÉFÉRENCEReferenceType 002222021/2NUMÉRO DE RÉFÉRENCEReferenceNbr 002372021/2DATE DE L'ACCIDENTAccidentDate 002382021/2LES HEURES / MINUTES DE L'ACCIDENT SONT-ELLES CONNUES ?AccidentHourKnown 002392021/2HEURE / MINUTES DE L'ACCIDENTAccidentHour 002402021/2NATURE DE L'ACCIDENTAccidentNature 002412021/2CODE PAYS DU LIEU DE L'ACCIDENTAccidentPlaceCountry 002422021/2CODE POSTAL DU LIEU DE L'ACCIDENTAccidentPlaceZIPCode 002432021/2COMMUNE DU LIEU DE L'ACCIDENTAccidentPlaceCity 002442021/2NOTION D' « AUTRE EMPLOYEUR » DANS L'ETABLISSEMENT DUQUEL TRAVAILLAIT LA VICTIMEVictimWorkingAtOtherEmployer 002462021/2DANS QUEL ENVIRONNEMENT OU DANS QUEL TYPE DE LIEU DE TRAVAIL LE TRAVAILLEUR SE TROUVAIT-IL AU MOMENT DE L'ACCIDENT ? VEUILLEZ PRÉCISER LE LIEUEnvironmentAtAccidentMoment 002472021/2DATE DE NOTIFICATION DE L'ACCIDENT À L'EMPLOYEUR PAR LA VICTIMEAccidentNotificationDate 002482021/2HEURE PAUSE DEBreakHourFrom 002492021/2HEURE DE LA NOTIFICATION DE L'ACCIDENT À L'EMPLOYEUR PAR LA VICTIMEAccidentNotificationHour 002502021/2TYPE DE TRAVAIL QUE LE TRAVAILLEUR ÉTAIT EN TRAIN D'EXÉCUTER, TÂCHE QU'IL ÉTAIT EN TRAIN DE RÉALISER LORSQUE L'ACCIDENT S'EST PRODUIT ? VEUILLEZ PRÉCISER LE TYPE DE TRAVAILTypeOfWork 002512021/2HEURE PAUSE JUSQUEBreakHourUntil 002522021/2TYPE DE POSTE DE TRAVAILWorkingStationCode 002532021/2HEURE - FIN DES HEURES DE TRAVAIL NORMALES DE LA VICTIME LE JOUR DE L'ACCIDENTWorkingStopHour 002552021/2QUE FAISAIT LE TRAVAILLEUR AU MOMENT DE LA SURVENANCE DE L'ACCIDENT ? VEUILLEZ PRÉCISER L'ACTIVITÉ SPÉCIFIQUE ET LES OBJETS ÉVENTUELLEMENT CONCERNÉSActivityAtAccidentMoment 002562021/2QUELS ÉVÉNEMENTS DÉVIANTS PAR RAPPORT AU COURS NORMAL DU TRAVAIL ONT DONNÉ LIEU À L'ACCIDENT ? VEUILLEZ PRÉCISER TOUS LES ÉVÉNEMENTS ANORMAUX AINSI QUE LES OBJETS CONCERNÉS S'ILS JOUENT OU ONT JOUÉ UN RÔLE DANS L'ÉVÉNEMENT ANORMALWhichEvents 002572021/2CODE DU DERNIER ÉVÉNEMENT DÉVIANTLastEventCode 002582021/2CODE DE L'OBJET CONCERNÉ PAR L'ÉVÉNEMENT DÉVIANTObjectCode 002592021/2COMMENT LA VICTIME S'EST-ELLE BLESSÉE - LÉSION PHYSIQUE OU PSYCHIQUE ? VEUILLEZ PRÉCISER TOUS LES DIFFÉRENTS CONTACTS AYANT PROVOQUÉ LA (LES) BLESSURE(S) AINSI QUE LES OBJETS CONCERNÉS PAR ORDRE D'IMPORTANCEHowInjured 002602021/2LA DATE DE SORTIE DE SERVICE EST-ELLE CONNUE ?ServiceEndingDateKnown 002612021/2ANNÉE DE LA FICHE D'ACCIDENTAccidentCardYear 002632021/2NUMÉRO D'ORDRE DE LA FICHE ACCIDENTAccidentCardSequenceNumber 002642021/2CONSÉQUENCES DE L'ACCIDENTAccidentConsequences 002652021/2LA VICTIME EST-ELLE UN TRAVAILLEUR INTÉRIMAIRE ?TempWorker 002662021/2DATE DE L'ARRÊT DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLEActivityStopDate 002672021/2NUMÉRO DIMONADimonaNbr 002682021/2NUMÉRO DE COMPTE AUPRÈS D'UNE INSTITUTION FINANCIÈREAccountNumber 002692021/2NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE DE CONTACTContactPhoneNumber 002722021/2DURÉE PROBABLE DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL TEMPORAIRETemporaryWorkIncapability 002732021/2LES MESURES DE PRÉVENTION PRISES OU À PRENDRE POUR ÉVITER LES ACCIDENTS SIMILAIRESPreventionMeasureDescription 002742021/2CODE MESURE DE PRÉVENTIONPreventionMeasureCode 002752021/2NUMÉRO D'IDENTIFICATION DE L'ASSUREUR LÉGALInsurerId 002762021/2HEURE DE L'ARRÊT DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLEActivityStopHour 002772021/2NUMÉRO DE POLICE DE L'ASSUREUR LÉGALPolicyIdentifier 002782021/2VOTRE ASSUREUR UTILISE-T-IL UNE SUBDIVISION SUPPLÉMENTAIRE APPLICABLE POUR CET ACCIDENT SPÉCIFIQUE POUR LE NUMÉRO DE POLICE MENTIONNÉ ?SubdivisionUsage 002802021/2CODE RELATIF À LA NATURE DES LÉSIONSInjuriesNatureCode 002812021/2NUMÉRO DE LA SUBDIVISIONSubdivisionNumber 002822021/2DESCRIPTION DE LA NATURE DES LESIONSInjuriesNatureDescription 002832021/2CODE TARIF DE LA VICTIME EN ACCORD AVEC LA POLICE D'ASSURANCEVictimTariffCode 002842021/2CODE RELATIF AU SIÈGE DES LÉSIONSInjuriesPlaceCode 002862021/2DESCRIPTION DU SIÈGE DES LÉSIONSInjuriesPlaceDescription 002872021/2NUMÉRO DE LA POLICE DE RESPONSABILITÉ DU TIERS PRÉSUMÉ RESPONSABLEThirdResponsablePolicyIdentifier 002882021/2DATE DU DÉCÈSDeceaseDate 002892021/2DES SOINS ONT-ILS ÉTÉ DONNÉS CHEZ L'EMPLOYEUR ?InternalAdministerCare 002902021/2DATE DES SOINS INTERNESInternalAdministerDate 002912021/2HEURE DES SOINSAdministerHour 002922021/2QUALITÉ DU PRESTATAIREAdministerQuality 002932021/2DESCRIPTION DE L'INTERVENTION EFFECTUÉEInterventionDescription 002942021/2DES SOINS ONT-ILS ÉTÉ ADMINISTRÉS PAR UN MÉDECIN EXTERNE ?ExternalAdministerCare 002962021/2IDENTIFICATION DU FORMULAIREIdentification 002972021/2TYPE DU FORMULAIRETypeForm 002982021/2ORIGINE DE LA RÉFÉRENCEReferenceOrigin 002992021/2HEURE PRÉCISE DE CRÉATION DU FORMULAIREFormCreationHour 003002021/2UN PROCÈS-VERBAL A-T-IL ÉTÉ DRESSÉ ?VerbalLawsuitEstablished 003012021/2PRÉSENCE DE TÉMOINS OU DES TÉMOINS ÉTAIENT-ILS PRÉSENTS ?Witnesses 003022021/2UN OU PLUSIEURS TIERS PEUVENT-ILS ÊTRE TENUS POUR RESPONSABLES DE L'ACCIDENT ?ThirdResponsables 003032021/2LIEU OÙ LE PROCÈS-VERBAL A ÉTÉ DRESSÉVerbalLawsuitPlace 003042021/2AUTORITÉS / INSTANCES VERBALISANTESVerbalLawsuitAuthority 003052021/2DATE DE L'ÉTABLISSEMENT DU PVVerbalLawsuitDate 003062021/2NUMÉRO D'IDENTIFICATION DU PVVerbalLawsuitId 003072021/2TYPE DE TÉMOINTypeOfWitness 003082021/2DATE DE L'INTERVENTION MÉDICALE PAR LE MÉDECIN EXTERNEExternalDoctorInterventionDate 003092021/2NOM DU TEMOINWitnessName 003102021/2PRÉNOM DU TÉMOINWitnessFirstName 003112021/2HEURE DE L'INTERVENTION MÉDICALE DU MÉDECIN EXTERNEExternalDoctorInterventionHour 003132021/2DES SOINS ONT-ILS ÉTÉ ADMINISTRÉS DANS UN HÔPITAL ?HospitalAdministerCare 003162021/2DATE DE L'INTERVENTION MÉDICALE HÔPITALHospitalInterventionDate 003172021/2HEURE DE L'INTERVENTION MÉDICALE DE L'HÔPITALHospitalInterventionHour 003182021/2NOM DU TIERS PRÉSUMÉ RESPONSABLEThirdResponsableName 003202021/2NUMÉRO D'IDENTIFICATION INAMI DU MÉDECIN EXTERNEExternalDoctorId 003232021/2PRÉNOM DU MÉDECIN EXTERNEExternalDoctorFirstName 003242021/2NOM DU MÉDECIN EXTERNEExternalDoctorName 003262021/2LE TIERS PRÉSUME RESPONSABLE EST-IL CONNU ?ThirdResponsableKnown 003302021/2PRÉNOM DU TIERS PRÉSUMÉ RESPONSABLEThirdResponsableFirstName 003342021/2NUMÉRO D'IDENTIFICATION INAMI DE L'HÔPITALHospitalId 003352021/2DÉNOMINATION DE L'HÔPITALHospitalName 003422021/2CODE RISQUE INTERNEInternalRiskCode 003432021/2CODE LINGUISTIQUE DE LA VICTIMEVictimLanguageCode 003592021/2DEGRÉ DE PARENTÉ AVEC L'EMPLOYEUREmployerRelatednessDegree 003612021/2DÉNOMINATION DE LA MUTUALITÉ DE LA VICTIMEMutualityName 003622021/2NUMÉRO D'AFFILIATION DE LA VICTIME AUPRÈS DE LA MUTUELLEMutualityAffiliationId 003682021/2CODE CITP DE LA VICTIMEFunctionCode 003692021/2PROFESSION ORDINAIRE DANS L'ENTREPRISENormalJob 003782021/2CODE PRIME DE FIN D'ANNÉEEndYearBonusCode 003792021/2PERTE DE SALAIRE POUR LES HEURES DE TRAVAIL PERDUESSalaryLossOfLooseWorkHours 003812021/2DATE DU DERNIER CHANGEMENT DE FONCTIONFunctionLastChange 003822021/2AUTRES AVANTAGES NON VISÉS DANS UNE AUTRE RUBRIQUEAdvantage 003832021/2NATURE DES AVANTAGESAdvantageDescription 003842021/2NOMBRE D'HEURES DE TRAVAIL PERDUESLooseWorkHoursNumber 003852021/2DATE DE FIN DE LA RELATION EMPLOYEUR-TRAVAILLEURServiceEndingDate 003872021/2MONTANT CORRESPONDANT AU CODE PRIME DE FIN D'ANNÉEEndYearBonusAmount 004302021/2IDENTIFICATION DU RISQUEIdentificationOfRisk 004322021/2LA VICTIME A-T-ELLE CHANGÉ DE FONCTION DURANT L'ANNÉE PRÉCÉDANT L'ACCIDENT DU TRAVAIL ?HasChangedOfFunction 005142021/2NUMÉRO DE COMPTE DE L'ASSURÉ SOCIAL - VICTIMEVictimAccountNumber 005162021/2TYPE D'ADRESSETypeOfAddress 005172021/2RUEStreet 005182021/2NUMÉRO DE L'ADRESSEHouseNbr 005192021/2BOÎTE AUX LETTRESPostBox 005202021/2CODE POSTALZIPCode 005222021/2COMMUNECity 005232021/2CODE PAYSCountry 005702021/2HEURE - DÉBUT DES HEURES DE TRAVAIL NORMALES DE LA VICTIME LE JOUR DE L'ACCIDENTWorkingStartHour 005712021/2NOM DE L'ASSUREUR DU TIERS PRÉSUMÉ RESPONSABLEThirdResponsableInsurerName 006152021/2RÉFÉRENCE UTILISATEUR - PERSONNE PHYSIQUENaturalPersonUserReference 007522021/2LA DATE DE REPRISE EST-ELLE CONNUE AVEC CERTITUDE ?WorkRecoveryDateKnown 007532021/2DESCRIPTION SIMPLIFIÉE DE L'ACCIDENTAccidentDescription 008162021/2RUE DU LIEU DE L'ACCIDENTAccidentPlaceStreet 008172021/2NUMÉRO DE L'ADRESSE DU LIEU DE L'ACCIDENTAccidentPlaceHouseNbr 008182021/2BOÎTE AUX LETTRES DU LIEU DE L'ACCIDENTAccidentPlacePostBox 008212021/2NUMERO DE LA DECLARATION DE CHANTIERYardTicket 008682021/2CODE D'IDENTIFICATION BANCAIRE (BIC)BankIdentifierCode 008692021/2FORMAT DU NUMÉRO DE COMPTEAccountNbrFormat 008852021/2NOTION PRÉCISANT LA DURÉE DU CONTRAT DE TRAVAILContractDurationCode 008862021/2ANCIENNETÉ DANS LA PROFESSION HABITUELLESeniorityUsualProfessionCode 008872021/2COMMENTAIREComment 008882021/2MOYEN DE PROTECTIONProtectionMeansCode 008892021/2LIEU DE L'ACCIDENTAccidentPlaceCode 008902021/2NOTION ACCIDENT DE CIRCULATIONTrafficAccident 011602021/2INDICATEUR OCCUPATION STABLEStableOccupationIndicator