Déclaration d'un accident du travail

Pour les employeurs du secteur public, la déclaration d'accident du travail est à effectuer dans les deux jours suivant la réception de la déclaration de la victime. Elle comporte quatre domaines de données à fournir.

Données relatives à l'employeur

Indiquez les données suivantes :

• le numéro d'entreprise de l'employeur (si un mandataire remplit la déclaration) ;
• le numéro d'unité de l’établissement où la victime travaille ;
• le numéro d’établissement du service accident du travail en cas de gestion par un service spécifique ;
• le numéro d'entreprise de votre entreprise d'assurances si vous êtes assuré.

Données relatives à la victime

Saisissez les données suivantes concernant la victime :

• son numéro de registre national ;
• son rôle linguistique (français, néerlandais ou allemand) ;
• son numéro de dossier chez l’employeur (numéro de référence interne) ;
• son numéro de compte bancaire (au format IBAN) et le numéro d'identification de sa banque (format BIC) ;
• son adresse de correspondance, si elle diffère de l'adresse officielle (avec éventuellement le numéro de téléphone privé, le numéro de GSM et l'adresse e-mail).

Données de la victime concernant l'accident

Reprenez les informations que la victime, son ayant droit, son supérieur hiérarchique ou tout autre partie a communiquées :

1. Le moment de l'accident (date et, si possible, heure de l'accident).
2. Le lieu de l'accident :
   • si l'accident ne s'est pas produit dans l'établissement, indiquez l'adresse du lieu de l'accident ;
   • si l'accident s'est produit sur la voie publique, précisez s'il s'agit d'un accident de circulation routière ;
   • si l'accident s'est produit sur un chantier mobile ou temporaire, indiquez le numéro du chantier et l'adresse (rue ou route, code postal, commune et code pays).

1. La nature de l'accident : précisez si la victime travaillait dans sa fonction habituelle ou non.
2. Les causes et circonstances de l'accident :
   • le type de lieu où l'accident s'est produit ;
   • le type de travail de la victime ;
   • l’activité physique spécifique de la victime au moment de l'accident ;
   • les événements déviant du processus normal qui ont provoqué l'accident ;
   • les agents matériels qui y étaient associés ;
   • le contact qui a occasionné la blessure.
3. Les premiers soins : précisez quand et par qui ils ont été prodigués.
4. Le procès-verbal, l'éventuel responsable de l'accident et les témoins.

Fiche d'accident : informations de l'employeur et du conseiller en prévention

La fiche d'accident comporte deux rubriques.

1. Données relatives à la victime

Données concernant le travail de la victime :

• la date d'entrée en fonction ;
• le type de contrat de travail (à durée déterminée ou indéterminée) ;
• la date de fin du contrat si celle-ci est connue ;
• la mention du régime de travail (temps plein ou temps partiel).

Données concernant le statut professionnel de la victime :

• la catégorie professionnelle ;
• la profession ;
• l'ancienneté ;
• le type de poste de travail ;
• les plages horaires le jour de l'accident.

2. Données concernant l'accident, ses conséquences et le volet prévention

Nature de l'accident :

• accident sur le lieu de travail ;
• accident sur le chemin du travail ;
• accident survenu à la victime en dehors de l’exercice de ses fonctions, mais lié à celles-ci et causé par un tiers.

Causes et circonstances de l'accident

Le conseiller en prévention décrit succinctement :

• le type de travail ;
• le dernier événement déviant ;
• l'agent matériel associé à cette déviation.

En outre, le conseiller en prévention communique les renseignements suivants :

• la manière dont la victime s'est blessée (contact-modalité de la blessure) ;
• la nature de la lésion ;
• l'endroit du corps atteint.

Conséquences de l'accident (effectives ou envisageables)

L'employeur communique les conséquences (incapacité temporaire ou permanente, décès) ainsi que des informations au sujet d'un possible arrêt de travail.

Informations sur les moyens de protection

L'employeur doit renseigner, dans la déclaration d'accident, le(s) moyen(s) de protection que portait éventuellement la victime au moment de l'accident.

Mesures préventives à prendre

Le conseiller en prévention indique également quelles mesures doivent être prises pour éviter la survenance d'accidents similaires.

Information sur déclarants et certificat médical

Outre les 4 domaines de données précités, vous devez aussi mentionner les déclarants de l'accident :

• nom et prénom de la victime ou de la personne qui a déclaré l'accident ;
• nom et prénom du déclarant de l'autorité et du conseiller en prévention.

Enfin, vous devez ajouter un certificat médical à votre déclaration. Vous scannez le certificat médical et l'envoyez au format PDF. Affilié à Medex ? Le certificat médical est alors automatiquement envoyé via le réseau de la sécurité sociale.

Plus d’information dans le document Déclarer un accident du travail avec Publiato : étape par étape .pdf - Nouvelle fenêtre.